torsdag 21 februari 2013

Den värsta farsot som härjar i vår svenska välfärd heter "New public management"

Nya numret av Axess (nr 1/2013) bjuder på ett läsvärt temablock om den svenska välfärden, dess folkhemska historia, och de problem den står inför idag, med intressanta texter av Lars Trägårdh, Thomas Gür, Maribel Morey och Henrik Berggren. Den sistnämnde har under många år varit ett ljus i halvdunklet på DN:s ledarredaktion och är författare till en underbar Palmebiografi. Det är hans text, med rubriken Fastna inte i ideologistrid, som jag här vill lyfta fram. Tidskriften Axess har valt att stympa sitt eget inflytande över idédebatten genom att gömma sina texter bakom en betalvägg, och jag gör dem allstå en tjänst då jag i det följande citerar långa stycken ur Berggrens essä.

Särskilt värdefullt finner jag hans nutidshistoriska perspektiv:
    Den strukturkris som drabbade västvärlden under sjuttiotalet innebar att det för första gången blev nödvändigt att göra nedskärningar i den moderna välfärdsstaten. Socialdemokraterna - som återtagit makten 1982 - gjorde det under vånda och var ytterst mottagliga för idéer som handlade om effektivisering, det vill säga åtgärder som räddade välfärden till en lägre kostnad.
De var under press, inte bara från Moderaterna vilka, med Berggrens ord, "var inne i sin mest aggressivt nyliberala fas", utan också från medborgare "missnöjda med centralbyråkratisk maktfullkomlighet". Berggren exemplifierar med PC Jersilds Babels hus och med taxichauffören Folke Pudas hugerstrejk på Sergels torg. Detta, menar han,
    ledde till en paradoxal situation. Å ena sidan fanns ett stort missnöje med utförandet av välfärdstjänsterna, å andra sidan stod det efter 1985 års val klart att svenskarna inte ville skrota välfärdsstaten. Valets segrare blev Olof Palme och folkpartiledaren Bengt Westerberg, som båda tydligt ställt sig bakom den generella välfärden. Förloraren var moderatledaren Ulf Adelsohn, som drivit det oroväckande kravet på systemskifte. Det verkade alltså som svenskarna ville behålla sin skattefinansierade välvärd men samtidigt krävde större valfrihet och inflytande över dess utformning. Det var i alla fall den slutsats som politiker från vänster till höger drog.

    Allt detta ledde fram till en revolution i styrningen av den svenska offentliga sektorn. Nyliberalismen hade förlorat den ideologiska striden inom väljarkåren men skulle i stället tränga djupt in i den svenska förvaltningen.

Berggren går sedan vidare och diskuterar effekterna av denna omsvängning, på ett sätt som jag tycker är i linje med med den systemkritik (eller skall vi kalla det litanior?) som jag själv formulerat i bloggposter som Se t.ex. följande stycken av Berggren om det nya kvalitets- och effektiviseringstänkandet:
    Jag vet att en del människor har svårt att förstå att utvärdering, kvalitetssäkring, konkurrens och målstyrning kan ha en skadlig effekt. Det är väl alltid bättre, säger de indignerat, att ta reda på om en verksamhet leder till de resultat vi önskar, det utvärderas alldeles för lite i [...] dagens Sverige. Titta bara på alla brister i skolan, äldreomsorgen och andra kommunala verksamheter. Den som motsätter sig ökad kontroll har rimligtvis något att dölja, förmodligen lättja och inkompetens. Ju mer genomskinlighet desto bättre.

    Hm, jovisst, kanske. Eller vid närmare eftertanke, nej. Visst måste vi utvärdera. Och visst kan det vara så att vi ibland inte utvärderas tillräckligt. Som den omdebatterade SNS-rapporten om Konkurrensens konsekvenser påpekade: vi vet faktiskt inte om privatiseringar, outsourcing, konkurrens och valfrihet inom välfärdssektorn har lett till högre kvalitet eller effektivitet.

    Men missriktad utvärdering inom specifika verksamheter är värre än ingen utvärdering alls. Mål- och resultatstyrning underminerar den tillit och professionella ansvarskänsla som historiskt sett har uppnåtts, och [bygger] på misstänksamhet. Utgångspunkten är att icke-marknadsorienterade yrkesgrupper som lärare, läkare, poliser och så vidare inte gör sitt jobb om de inte kontrolleras noggrant. Men just denna brist på tillit kan paradoxalt nog försämra kvaliteten på de utförda offentliga tjänsterna. Risken är att utförarna upphör att tänka själva och ta eget ansvar (naturligtvis utifrån ett tydligt regelverk) och i stället inriktar sig ensidigt på att uppfylla de kvantitativa mål som ledningen satt upp: antal genomförda rattonykterhetsprov, hur tunga blöjor gamlingarna får ha och så vidare.

    Överdriven kontroll blir helt enkelt kontraproduktiv. Den som inte någon gång ställer frågan "Älskar du mig?" till sin partner riskerar att få en obehaglig överraskning; den som ställer frågan tio gånger om dagen kommer med säkerhet att döda kärleken. Att aldrig kolla saldot på sitt bankkonto är dumt; att göra det var femte minut hindrar dig från att tjäna nya pengar som kan fylla på kontot. Och det är där vi håller på att hamna idag. Istället för att inrikta sig på sitt arbete är alltför många lärare, socialarbetare och läkare upptagna med att dokumentera och kvalitetssäkra.

För den som vill ta del av konkreta exempel på de groteska konsekvenser som denna farsot - kallad New public management - för med sig i den svenska vårdapparaten rekommenderar jag Maciej Zarembas just nu pågående artikelserie Patienten och prislappen i DN. Precis som Axess har DN valt att hålla sig med betalvägg, men bjuder som ett slags lockgåva på artikelseriens första del, där vi bland annat kan läsa följande.
    Förr i tiden, när Karlsson äntligen nådde fram till doktorn, kunde han ta upp alla sina plågor: den onda ryggen, andnöden och blemman bakom örat. Det kanske tog tre kvart. Numera kan det gå snabbare att nå fram, men i gengäld får Karlsson höra: ”En sak i taget.” Han får en läkartid tid för blemman, en annan för andnöden, en tredje för ryggen. Karlsson knotar kanske, det blir dyrt med resor och varför skall han behöva ta ledigt tre gånger?

    Därför att ”beställaren” (landstinget i Stockholm) anser att läkarnas produktivitet mäts i antalet besök. Om de är långa eller korta spelar ingen roll. Alla ersätts som om de varade i cirka en kvart. Således blir det mest kostnadseffektivt för vårdcentralen att dela upp Karlsson i tre produkter à 485 kronor styck.

    Doktor N, chef för en privat vårdcentral i Stockholm, gör inte så. Men hon vet andra husläkare som skulle kalla Karlsson en fjärde gång, bara för att berätta att blemman var ofarlig. Hon ringer i stället – och går miste om ytterligare 485 kronor. (Det finns ingen priskod för telefonkontakt.) Och skriver hon recept, räcker de i ett år, fast det mest lönsamma är att skriva på tre månader. Varje recept ger 80 kronor.

    [...]

    ”Här kommer Gun-Britt med rullator, hon är åttiofem. Det tar fem minuter innan hon lyckas sätta sig på britsen. När hon har klätt av sig har min kvart gått och jag har inte ens börjat undersöka. Då tar hon fram en lapp med åtta frågor som hon förberett i ett halvår ... Vad är det för vårdkvalitet när jag blir stressad av att människan är gammal?”

    Det är inte lönt att tala med doktor N om landstingets incitament. Hon har inte studerat i tio år, väser hon, för att någon kamrer skall tala om för henne vilka patienter som hon bör prioritera. Men om hon tar sig tid med Gunbritt och det råkar sitta ”en sån där bortskämd åttiotalist” i väntrummet, som kanske skall på dyksemester och är orolig för vax i öronen, blir hon bestraffad om hon låter honom vänta.

    Ja, faktiskt. Regelboken 7:5: Patienter som fått vänta mer än 30 min har rätt att bli undersökta gratis. Som på McDonald’s.

10 kommentarer:

  1. Jag undrar ofta om borgarna själva tror på mantrat: "Det är inte driftsformen som är det viktiga, utan kvalitén. Bara vi ställer rätt krav och kontrollerar ordentligt så kommer allt bli bra."

    Om de tror på detta är de fall för ett extremt önsketänkande och ovilja att se den mängd av argument som finns. Om de inte tror på det men håller fast vid det för att inte förlora politisk prestige (eller möjligen pengastinna bidragsgivare?) så är de djupt oärliga.

    För att inte tala om de sossar som tror på detta...

    SvaraRadera
  2. Jag delar din uppfattning att för mycket utvärderingar sällan är bra. Inom forskningen leder de ständiga ansökningarna även till att forskare tvingas hoppa från projekt till projekt beroende på vad som för stunden blir finansierat. Däremot tror jag inte att vi helt kan avskaffa utvärderingar.

    De avslutande raderna ur Maciej Zarembas artikel ger jag inte mycket för. Vad är problemet med att vårdsökande som får vänta längre än 30 minuter på en bokad tid slipper betala patientavgiften som en liten symbolisk gest? En passage som stereotypisk utpekar åttiotalister som bortskämda spolingar som uppsöker vård utan giltiga skäl har i vart fall inte jag någon utdelning av att läsa.

    SvaraRadera
  3. Arne Söderqvist21 februari 2013 23:22

    Den som utvärderar måste vara insatt i den verksamhet som ska bedömas. Som matematiklärare är den mest frekventa fråga jag fått av mina studenter "Kommer det här på tentan?"
    Om svaret är nej, anses läraren ifråga vara en dålig lärare, som inte helt och hållet fokuserar på vad som kommer att examineras. Att försöka förklara hur olika moment i kursen hänger ihop anses vara bortkastad tid.
    Även om det tydligt och klart står angivet att studenternas kursutvärderingar enbart ska användas som underlag för kursutveckling, är det i praktiken den enda utvärderingen av läraren som över huvud taget blir utförd. Under de individuella löneförhandlingarna är det också, enligt min erfarenhet, just studenternas utvärderingar som utgör underlag för bedömningen av lärarens insatser.
    Löneskillnaderna lärare emellan är näst intill marginella, men innebär ändå en rangordning lärarna emellan. Det kan vara en marginell prestationsskillnad mellan en guldmedaljör och en silvermedaljör, men det är ändock guldmedaljören som hyllas och blir en förebild. På samma sätt kommer "årets lärare", utsedd av studenterna, att framhållas som ett föredöme. Det är mänskligt att vilja bli populär bland såväl studenter som chefer, även om det innebär att professionalismen får komma i andra hand.

    Nedanstående artiklar har vissa beröringspunkter med ovanstående blogginlägg.
    www.newsmill.se/artikel/2010/05/12/privatiseringarnas-dilemma
    http://www.newsmill.se/node/20925

    SvaraRadera
  4. Gick in här med visst hopp om att läsa en bloggpost om professorn i svenska dagbladet som hävdar matematikens onödighet med sedvanliga utilaristiska argument med slutpoäng typ "det kan man alltid tillägna sig senare eller googla fram".

    SvaraRadera
  5. Gröna hästskon23 februari 2013 11:41

    Nu tror jag förvisso att det vore bra att minska på andelen tråkig matematik i skolorna, till förmån för rolig matematik.

    Inte heller skulle jag ha något emot om det infördes ett nytt ämne i låg- och mellanstadiet som kallas räkning och inom vilket eleverna kan lära sig addition, subtraktion och multiplikation i den utsträckning som anses nödvändig.

    Förutom att minska eventuella negativa associationer till matematikämnet skulle detta ha fördelen att matematikundervisningen närmast måste fokuseras på något som inte är räkning, t.ex. problemlösning, bevisföring och matematisk teori.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Arne Söderqvist23 februari 2013 14:18

      Jag skulle nog vilja påstå att nästan all skolmatematik redan förtjänar att benämnas "räkning" istället för "matematik". När de lärare som undervisar i matematik ofta själva är ointresserade av ämnet är det inte så lätt för dem att entusiasmera eleverna. Deras aversion lyser klart igenom den fasad de eventuellt försöker upprätthålla.

      Jag är inte riktigt insatt i skolans olika kursmoment, men ett sådant som ingår i de tidiga klasserna är att finna vad man där kallar "tiokamrater", dvs. naturliga tal vars summa blir tio. Man har sagt mig att detta uppfattas som "tjatigt och jobbigt". Men en lärare med litet fantasi kunde göra det litet mer spännande, tex. genom att låta eleverna konstruera krypton där krypteringsnyckeln är "addera ett visst tal mellan 0 och 10 och ta bara fasta på slutsiffran", dvs. uttryck resultatet modulo 10. På så sätt kan exempelvis telefonnummer krypteras, tom. med öppen nyckel. Dekrypteringsnyckeln blir "tiokamraten", som alltså ska hållas hemlig. Att forcera kryptot kan nog vara en utmaning för dem som nyss börjat skolan. Man kunde låta några elever kryptera och några andra försöka forcera.

      Nästa steg kunde bli att kryptera med hjälp av multiplikation. Kanske man då upptäcker att det endast är nyckelparen (3, 7) och (9, 9) som fungerar. Man kunde låta eleverna fundera på varför det är så. Ännu en liten utmaning, kanske.

      Jag anser att det finns många möjligheter att försöka göra matematiken intressantare på alla nivåer i skolan. Men det enda som verkar vinna gehör hos de styrande är metoder som leder till besparingar, om än bara fiktiva sådana, såsom "utomhusmatematik" som leder till att man tillfälligt kan stänga ett klassrum och därmed slippa betala internhyra. "Nya didaktiska metoder" är förstås också något som ofta påbjuds. Man kunde önska att de som styr över skolorna hade litet större impulskontroll beträffande sådana.

      Radera
  6. Matematikutbildningsfrågor är viktiga, men kan vi flytta över fortsatt diskussion om dessa till relevant tråd, och reservera denna till sådant som mer direkt anknyter till välfärd och new public management?

    SvaraRadera
  7. Här är ett försvar till kritiken mot vården.

    http://www.dn.se/debatt/poangsattning-i-varden-ar-inte-bara-en-nackdel

    SvaraRadera
  8. Och Zarembas artiklar skall tydligen resultera i en bok

    http://www.dn.se/dnbok/dnbok-hem/zarembas-artikelserie-blir-bok

    SvaraRadera