- Den strukturkris som drabbade västvärlden under sjuttiotalet innebar att det för första gången blev nödvändigt att göra nedskärningar i den moderna välfärdsstaten. Socialdemokraterna - som återtagit makten 1982 - gjorde det under vånda och var ytterst mottagliga för idéer som handlade om effektivisering, det vill säga åtgärder som räddade välfärden till en lägre kostnad.
- ledde till en paradoxal situation. Å ena sidan fanns ett stort missnöje med utförandet av välfärdstjänsterna, å andra sidan stod det efter 1985 års val klart att svenskarna inte ville skrota välfärdsstaten. Valets segrare blev Olof Palme och folkpartiledaren Bengt Westerberg, som båda tydligt ställt sig bakom den generella välfärden. Förloraren var moderatledaren Ulf Adelsohn, som drivit det oroväckande kravet på systemskifte. Det verkade alltså som svenskarna ville behålla sin skattefinansierade välvärd men samtidigt krävde större valfrihet och inflytande över dess utformning. Det var i alla fall den slutsats som politiker från vänster till höger drog.
Allt detta ledde fram till en revolution i styrningen av den svenska offentliga sektorn. Nyliberalismen hade förlorat den ideologiska striden inom väljarkåren men skulle i stället tränga djupt in i den svenska förvaltningen.
- Jag vet att en del människor har svårt att förstå att utvärdering, kvalitetssäkring, konkurrens och målstyrning kan ha en skadlig effekt. Det är väl alltid bättre, säger de indignerat, att ta reda på om en verksamhet leder till de resultat vi önskar, det utvärderas alldeles för lite i [...] dagens Sverige. Titta bara på alla brister i skolan, äldreomsorgen och andra kommunala verksamheter. Den som motsätter sig ökad kontroll har rimligtvis något att dölja, förmodligen lättja och inkompetens. Ju mer genomskinlighet desto bättre.
Hm, jovisst, kanske. Eller vid närmare eftertanke, nej. Visst måste vi utvärdera. Och visst kan det vara så att vi ibland inte utvärderas tillräckligt. Som den omdebatterade SNS-rapporten om Konkurrensens konsekvenser påpekade: vi vet faktiskt inte om privatiseringar, outsourcing, konkurrens och valfrihet inom välfärdssektorn har lett till högre kvalitet eller effektivitet.
Men missriktad utvärdering inom specifika verksamheter är värre än ingen utvärdering alls. Mål- och resultatstyrning underminerar den tillit och professionella ansvarskänsla som historiskt sett har uppnåtts, och [bygger] på misstänksamhet. Utgångspunkten är att icke-marknadsorienterade yrkesgrupper som lärare, läkare, poliser och så vidare inte gör sitt jobb om de inte kontrolleras noggrant. Men just denna brist på tillit kan paradoxalt nog försämra kvaliteten på de utförda offentliga tjänsterna. Risken är att utförarna upphör att tänka själva och ta eget ansvar (naturligtvis utifrån ett tydligt regelverk) och i stället inriktar sig ensidigt på att uppfylla de kvantitativa mål som ledningen satt upp: antal genomförda rattonykterhetsprov, hur tunga blöjor gamlingarna får ha och så vidare.
Överdriven kontroll blir helt enkelt kontraproduktiv. Den som inte någon gång ställer frågan "Älskar du mig?" till sin partner riskerar att få en obehaglig överraskning; den som ställer frågan tio gånger om dagen kommer med säkerhet att döda kärleken. Att aldrig kolla saldot på sitt bankkonto är dumt; att göra det var femte minut hindrar dig från att tjäna nya pengar som kan fylla på kontot. Och det är där vi håller på att hamna idag. Istället för att inrikta sig på sitt arbete är alltför många lärare, socialarbetare och läkare upptagna med att dokumentera och kvalitetssäkra.
- Förr i tiden, när Karlsson äntligen nådde fram till doktorn, kunde han ta upp alla sina plågor: den onda ryggen, andnöden och blemman bakom örat. Det kanske tog tre kvart. Numera kan det gå snabbare att nå fram, men i gengäld får Karlsson höra: ”En sak i taget.” Han får en läkartid tid för blemman, en annan för andnöden, en tredje för ryggen. Karlsson knotar kanske, det blir dyrt med resor och varför skall han behöva ta ledigt tre gånger?
Därför att ”beställaren” (landstinget i Stockholm) anser att läkarnas produktivitet mäts i antalet besök. Om de är långa eller korta spelar ingen roll. Alla ersätts som om de varade i cirka en kvart. Således blir det mest kostnadseffektivt för vårdcentralen att dela upp Karlsson i tre produkter à 485 kronor styck.
Doktor N, chef för en privat vårdcentral i Stockholm, gör inte så. Men hon vet andra husläkare som skulle kalla Karlsson en fjärde gång, bara för att berätta att blemman var ofarlig. Hon ringer i stället – och går miste om ytterligare 485 kronor. (Det finns ingen priskod för telefonkontakt.) Och skriver hon recept, räcker de i ett år, fast det mest lönsamma är att skriva på tre månader. Varje recept ger 80 kronor.
[...]
”Här kommer Gun-Britt med rullator, hon är åttiofem. Det tar fem minuter innan hon lyckas sätta sig på britsen. När hon har klätt av sig har min kvart gått och jag har inte ens börjat undersöka. Då tar hon fram en lapp med åtta frågor som hon förberett i ett halvår ... Vad är det för vårdkvalitet när jag blir stressad av att människan är gammal?”
Det är inte lönt att tala med doktor N om landstingets incitament. Hon har inte studerat i tio år, väser hon, för att någon kamrer skall tala om för henne vilka patienter som hon bör prioritera. Men om hon tar sig tid med Gunbritt och det råkar sitta ”en sån där bortskämd åttiotalist” i väntrummet, som kanske skall på dyksemester och är orolig för vax i öronen, blir hon bestraffad om hon låter honom vänta.
Ja, faktiskt. Regelboken 7:5: Patienter som fått vänta mer än 30 min har rätt att bli undersökta gratis. Som på McDonald’s.
