Till flockimmunitetsstrategins försvar (tro det eller ej!)

Covid-19-pandemin är en global katastrof av stora mått, men personligen har jag kommit väldigt lindrigt undan. Jag har haft turen (a) att inte förlora några anhöriga eller nära vänner i virusets käftar, och (b) att tillhöra den priviligierade kategori som lätt kunnat ställa om sitt arbete till att utföras på distans och i övrigt inrätta pandemilivet på ett bekvämt sätt.

Om jag ändå skall orda något om de obehag jag trots allt haft, så har det värsta helt klart varit den oro jag i perioder känt för riskgruppstillhöriga personer jag bryr mig om, och för hur samhället som helhet skall klara pandemin. Det näst värsta är den anstöt och i vissa fall rentav vrede jag väckt hos en del andra när jag understått mig att kritiskt kommentera hur den svenska Folkhälsomyndigheten (FHM) och statsepidemiolog Anders Tegnell hanterat virusets framfart. Det är långt ifrån första gången jag väcker sådana reaktioner, men den avgörande skillnaden mot tidigare är att reaktionerna denna gång kommit inte bara från (typ) skogstokiga klimatförnekare och kreationister i internets undervegetation, utan även från personer jag tycker om och respekterar intellektuellt. Det har varit jobbigt. Ändå har jag framhärdat, då jag dels anser coronafrågan viktig, dels föröker leva så gott jag kan enligt slagordet "speak the truth, even if your voice trembles". Nu senast idag, på Göteborgs-Postens debattsida.

Min GP-artikel kommer otvivelaktigt att väcka nya bestörta reaktioner, i synnerhet som jag insisterar på min tolkning av skeendena i Sverige våren 2020 som att FHM i mars det året anammade en flockimmunitetsstrategi. Vissa debattörer både då och senare som tagit detta f-ord i sin mun har tänkt på strategin i termer av att "kallblodigt låta folk dö i den utopiska framtida flockimmunitetens tjänst",¹ och sett FHM:s agerande som ondskefullt, vilket förståeligt nog väckt arga motreaktioner. Men det är inte alls så jag tänker på saken. Låt mig förklara:

Den vanligaste invändningen mot f-ordet är att det från FHM:s sida inte handlar om någon strategi, utan att de helt enkelt bedömt att

det är orealistiskt² att få stopp på smittspridningen med mindre än att så stor del av befolkningen nåtts av smittan att flockimmunitet uppnåtts.

Låt oss kalla denna bedömning B. Vad FHM gör, hävdar man, är helt enkelt att rätta mun efter den matsäck som bedömningen B utgör. Jag håller med om det, men låt oss titta närmare på vad det innebär.

Att hävda att människoliv aldrig får vägas mot pengar, och att smittspridningen behöver hejdas till (bokstavligen) varje pris är naivt och orimligt, och ett motsvarande tänkande inom (säg) trafiksäkerhet skulle föra med sig ett tak för hastighetsbegränsningar på 10 km/h (eller vad som nu skulle krävas för att få ned trafikdöden till noll). Vilka åtgärder som sätts in mot smittspridningen är därför alltid en avvägning mellan den önskade dämpande effekt på smittspridningen som åtgärden väntas ha, och de eventuella negativa effekter på annat som är att vänta. När det gäller befarade negativa hälsoeffekter av exempelvis skolstängningar är detta en tydlig del av FHM:s uppdrag, då de har att se till folkhälsan som helhet och inte bara covidsmittan, men i avvägningen behöver också ingå samhällets ekonomiska kostnader i övrigt.

Låt oss nu tänka oss, en smula förenklat men för konkretionens skull, att FHM överväger någon social distanseringsåtgärd som i ett tvåmånadersperspektiv skulle rädda 100 000 personer från att nås av smittan. Hur skall man då betrakta denna effekt på smittspridningen i ovanstående avvägning? Det beror på hur man ställer sig till bedömning B. Om man inte accepterar bedömning B, utan tvärtom tror att det är möjligt att kväsa smittan utan att flockimmunitet uppnåtts, kan det vara naturligt att tänka på den i termer som

100 000 färre personer smittas, punkt slut. (A1)

Om man däremot godtar bedömning B är det rimligare att tänka på den i termer av

100 000 färre personer smittas under den kommande tvåmånadersperioden, mot att 100 000 fler smittas under den 12-månadersperiod³ som därefter följer. (A2)

Värdet av (A2) är givetvis lägre än (A1),⁴ och därför kommer avvägningen mot andra effekter av de övervägda åtgärderna i de flesta fall att resultera i att en lägre åtgärdsnivå bedöms som optimal under antagande (A2) än under (A1). Det är detta bruk av (A2) i avvägningen, och de lägre åtgärdsnivåer som därmed följer, som jag betecknar med ordet flockimmunitetsstrategi.

Och märk väl: om man gjort bedömning B och har tillräckligt goda skäl att anse den riktig, så anser jag att det vore vansinne att begagna sig av (A1) istället för (A2) i sina avvägningar. Givet bedömning B är en flockimmunitetsstrategi det enda raka.

Ovanstående klargörande av vad jag menar hoppas jag skall dämpa upprördheten kring mitt (uppenbart sanna) påstående om att FHM i mars 2020 beslöt sig för en flockimmunitetsstrategi.

Men hur skall vi värdera FHM:s agerande i mars 2020? Hur klok var deras bedömning B? Bedömningen kan anses falsifierad i och med den snabba utvecklingen och utrullningen av vacciner, men detta kom ju (för så gott som oss alla) som en stor överraskning, och det vore orättvist mot FHM att i efterhand begära att de skulle ha förutsett detta.

Det som ändå gör mig kritisk är hur snabbt de låste sig fast vid bedömning B och flockimmunitetsstrategin i ett läge då de i hög grad (precis som alla andra) famlade i mörkret beträffande virusets spridnings- och skadlighetsegenskaper. Deras våghalsiga val kunde mycket väl ha stått oss mycket dyrare (i termer av i onödan förlorade människoliv) än det faktiskt gjorde. Olika värden på virusets centrala parametrar ger helt olika svar på vad som är rätt strategi,⁵ och jag är övertygad om att ett klokt och försiktighetsbaserat drag i början av mars 2020 hade varit att sätta in betydligt snabbare och skarpare åtgärder,⁶ i avvaktan på ett snabbt förbättrande kunskapsläge och eventuell senare övergång till flockimmunitetsstrategi.

Fotnoter

1) Detta är en korrekt återgivning av en tankefigur som förekommit, men inte något autentiskt citat av någon specifik person; likväl använder jag citattecken för att på så vis bidra till att tydliggöra att ståndpunkten inte är min egen.

2) Vad som bedöms orealistiskt är här knappast något absolut begrepp, utan relativt vissa premisser, som t.ex. kan handla om att det inte kan komma på fråga att bryta mot svensk grundlag och andra principer för vårt samhällsbygge genom att efter kinesisk förebild med våld eller hot om våld stänga in folk i deras bostäder. Mer allmänt är gränsen flytande mellan att göra bedömning B som ett sakligt konstaterande och som ett ställningstagande om att vissa pandemibekämpningsstrategier inte är önskvärda.

3) Eller vilken tidsrymd man nu ränkar kommer att krävas innan flockimmunitet uppnåtts.

4) Värdet är dock inte noll, då de 100 000 smittotillfällena skjuts till en framtid då vi kan räkna med att läkekonsten gått framåt vad beträffar förmåga att bota sjukdomen, eller ett tillfälle då sjukvården är mindre överlastad. Det sistnämnda representerar precis det platta ut kurvan-tänkande som diskuterades så flitigt våren 2020.

5) För att ge två extra tydliga exempel som ligger utanför vad som rimligtvis hade kunnat gälla för covid-19 givet vad vi visste då (men som ligger helt inom det realistiskas ram för vad som kan drabba oss i nästa stora pandemi, 2025 eller 2040 eller när det nu blir): För ett virus med R₀=1.3 och en IFR (dödlighet) på 75% skulle vägen mot flockimmunitet innebära både massdöd och risk för samhälleligt sammanbrott, medan en snabb kväsning av viruset vore både möjlig och nödvändig. Om istället R₀=10 och IFR=0.001% samt i övrigt nästan uteslutande milda symptom finns ingen anledning och knappt ens någon möjlighet till något annat än att låta viruset svepa genom befolkningen intill dess flockimmunitet uppnåts.

6) Detta är inte ens någon efterhandskonstruktion från min sida. Den 11 mars 2020 var jag, som ett uttryck för lätt desperation över FHM:s tröghet, medundertecknare på en artikel i SvD där vi manade folk till mer långtgående försiktighet än vad FHM vid samma tidpunkt rekommenderade.

SVT:s alltför hovsamma pandemibevakning: ett exempel

Cirka fyra minuter in i SVT:s nyhetsprogram Rapport i förrgår (den 11 februari) får vi tittare hänga med när de beger sig ut för att ta del av den dåliga följsamheten med Folkhälsomyndighetens anvisning om munskydd i kollektivtrafiken i rusningstid. Folk utan munskydd konfronteras. De åmar sig, kråmar sig och famlar efter förklaringar, och det hela är riktigt pinsamt. Och kanske är det bra journalistik. Men när reportern (vid pass 4:50) får besked av Anders Tegnell att "vi utgår från och hoppas att folk följer våra rekommendationer i så stor utsträckning som det överhuvudtaget är möjligt" och att det är "tråkigt att det blivit så här", då tänker jag att det hade blivit ännu bättre journalistik om reportern ställt de uppenbara följdfrågorna:

Men vad är ditt eget ansvar för att det blivit såhär, Anders Tegnell? Kan man tänka sig att folks obenägenhet att bära munskydd åtminstone till en del är en konsekvens av den envisa och nästan årslånga, tendentiösa och vetenskapligt ogrundade kampanj mot munskydd som du drivit? Kan det vara rimligt att tolka detta som ett fall av "som man sår får man skörda"?

Makthavare som spelar violin medan skeppet sjunker

Det har funnits mer i svensk covid-19-hantering som förtjänar kritik än jag haft ork att rapportera om på denna blogg, men det DN meddelar idag är så flagrant att jag inte förmår hålla tyst: Folkhälsomyndigheten pausar betalningar till Pfizer tills frågan om doser är löst. För bövelen, ställ inte till det med vaccinleveranserna nu, utan spar eventuellt tjafs till när krisen är över!

En uppskattad forskarkollega förklarade i en Twittertråd situationens allvar, men bestämde sig sedan för att hen använt ett alltför drastiskt tonfall, och plockade ned tråden. Med dennes tillåtelse återger jag den ändå här, anonymiserat:

• Det här är vansinne!

• 1. Pfizer levererar flaskor med en säkerhetsmarginal.
  2. Vissa länder som är mer innovativa och mindre byråkratiskt sklerotiska än Sverige kommer på att man kan utvinna sex doser från flaskan med en särskild sorts nål.

• Då skulle man kunna tro att vi i Sverige tänker "shit vad bra, vi måste skaffa de där nålarna ASAP, så att vi kan vaccinera folk snabbare". Men nej, istället slutar vi betalningarna till Pfizer för att de tar betalt för sex doser nu!

• Fattar de inte att varje dag som vi har den här pandemin så förlorar den svenska ekonomin och statskassan belopp som får prishöjningen att framstå som ett avrundningsfel?

• Varför känns det som om myndigheter och regioner hanterar vaccineringen som om ekonomin inte var i fritt fall? Eller som om människors liv inte stod på spel?

• Senast jag kollade har Stockholmsregionen fortfarande 23K doser i frysen. Varför är det så här? Varför har vi överhuvudtaget doser som ligger och tar plats i extremt dyra och avancerade frysar? Varför tycks Sverige vara sämst i EU på att rapportera siffror?

• Man skulle ju vara beredd på detta. Man skulle ju ha byggt upp en logistik. Jag fattar ingenting. Sen beskrivs det som om det "ändå går rätt bra" i Sverige, jämfört med andra länder i EU. Men vi borde väl ändå bedöma relativt de resurser/möjligheter vi har.

• Om vi har 23k doser i frysen så går det inte bra. Om vi fortfarande inte skaffat den där speciella nålen och använder den överallt så går det inte bra.

• Samhället står i brand. Det handlar inte bara om de som dör, de som ligger på intensiven, de som får långtidscovid och de som är hypokondriska (jag).

• Folk har blivit arbetslösa, barn kan inte gå i skolan, produktiviteten i många arbetsplatser är obefintlig när folk jobbar hemifrån, psykisk ohälsa har exploderat, sjukvårdspersonal som blir utbrända.

• Det här är den värsta krisen i Sverige i min livstid, och det känns som om beslutsfattare bara spelar violin medan skeppet sjunker. Det gäller även EU och deras myndigheter.

• Hur kommer vi att agera om Covid-25 visar sig vara ännu värre? Om dödligheten är t ex 2%, som influensan 1918? Kommer vi också då att tjafsa om byråkratiska petitesser istället för att göra allt vi kan för att lösa problemen?

Johan Giesecke om covid-19 och den svenska strategin

I förgår kommenterade jag i en intervju i brittiska The Independent det svenska covid-19-läget. Ett med rätta mer uppmärksammat svenskt framträdande i brittiska nyhetsmedia samma dag var UnHerds djupintervju med förre statsepidemiologen Johan Giesecke. Rekommenderas varmt:

Giesecke har en välgörande no-nonsense-attityd och är inte rädd för att svara klart ja eller klart nej på frågor han får. Under antagandet att han och svenska FHM (Folkhälsomyndigheten) har snarlik syn på epidemin (vilket förefaller rimligt) ger denna intervju bättre inblick i FHM:s tänkande än ett dussin FHM-presskonferenser.

Samtidigt som Gieseckes klara raka svar är uppfriskande kan jag inte låta bli att förundras över hans tvärsäkerhet i ett knippe ännu öppna vetenskapliga frågor: hur stort är mörkertalet av smittade, hur stor är andelen asymptomatiskt smittade, och hur stor är virusets dödlighet? Dessa frågor är starkt korrelerade, på så vis att höga svar på de båda första sannolikt för med sig ett lågt svar på den sista, och vice versa. Giesecke är övertygad om att mörkertalet är stort, andelen asymptomatiskt smittade är hög, och dödligheten låg. Om han har rätt om dessa saker talar det för att den svenska flockimmunitetsstrategin¹ är förnuftig, och att de strategier som istället går ut på att kväsa viruset så snabbt som möjligt är förfelade.

Vad jag främst saknar i intervjun är att få veta på vilka grunder Giesecke gör dessa bedömningar, och hur han ställer sig till den evidens som pekar i motsatt riktning. Specifikt hävdar han att covid-19-virusets dödlighet ligger någonstans i trakterna kring 0,1%, men om man kikar på statistik från det hårt drabbade New York City framstår 0,1% som snudd på orealistiskt optimistiskt. Stadens befokning uppskattades 2018 till 8,4 miljoner, och enligt aktuell dödsfallsrapportering den 18 april föreligger 8448 bekräftade covid-19-dödsfall. Med en direkt division här hamnar vi ganska precis på Gieseckes föreslagna dödlighet, men det vore förhastat, av följande skäl:

• Det förefaller osannolikt att 100% av New York City-borna skulle vara smittade.
• Dödsfallen har ingalunda upphört, även om det igår kom glada rapporter om att det dagliga dödstalet för första gången på veckor var nere under 550. [Edit: Det där blev lite missvisande, då siffran 550 gäller delstaten New York, inte New York City.]
• Siffran 8448 kommer från den officiella statistikens confirmed deaths, men till dessa kan vi eventuellt lägga merparten av de 4264 probable deaths (definierade som "people who did not have a positive COVID-19 laboratory test, but their death certificate lists as the cause of death 'COVID-19' or an equivalent") som också rapporteras.

Alla dessa tre korrigeringar pekar i samma riktning - mot en högre dödlighet - och sammantaget tycker jag att det ser ut som att en gissning om smittans dödlighet i New York City på mindre än 0,2% vore orimligt optimistisk. Dödligheten kan såklart tänkas variera geografiskt som en följd av olika genpoolsammansättningar och allehanda miljöfaktorer, men här finns i alla fall något Giesecke behöver förklara om han skall stå fast vid sina bedömningar. Ännu mer alarmerande siffror finns att hitta i diverse kommuner i norra Italien, där som exempel kan nämnas rapporter i förra månaden från staden Vertova med 4600 invånare varav 36 gått bort i covid-19, dvs 0,8% av stadens befolkning.

Fotnot

1) Både FHM och Giesecke värjer sig mot beteckningen flockimmunitetsstrategi, men själv anser jag (liksom Stefan Schubert) att det är vettigt att kalla en spade för en spade.

Om FHM:s arbete med covid-19

Följande är lite jobbigt att säga rent ut, men mitt förtroende för FHM:s (Folkhälsomyndighetens) arbete med att bedöma och förutse spridningen av covid-19 svajar.

Det är jobbigt av två skäl: för det första att kritik mot FHM av många i min omgivning uppfattas som illojalt och opatriotiskt i ett läge där det är viktigt att vi alla inordnar oss i deras rekommendationer, och för det andra att jag riskerar att framstå som en Dunning-Kruger-anfäktad amatör (jag är ju trots allt inte epidemiolog) som tror mig veta bättre än experterna. Och det är ju helt sant att det är viktigt med bred och lojal folklig uppslutning kring den anbefallna strategin, men samtidigt menar jag att det är också viktigt att inte FHM upphöjs till något slags ofelbara gudar, immuna mot kritik. Likaså är det sant att jag genom att ventilera konträra ståndpunkter riskerar att framstå som något slags epidemiologins motsvarighet till en klimatförnekare, något som blir extra pinsamt av att jag genom åren lagt så stor kraft på att bemöta klimatförnekare, och hävdat att de uppvisar epistemsk omdömeslöshet genom att med (exempelvis) professorlig auktoritet uttala sig om saker de knappt vet något om.

Och det är sannerligen mycket jag inte vet om hur FHM arbetar och vilka deras vetenskapliga underlag och principer är. Kanske är därför det jag säger i det följande blott ett uttryck för min okunskap. Jag kan rätt och slätt ha fel. Men låt mig ändå förklara vad som bekymrar mig.

Ett tidigt frö till min skepsis såddes när FHM:s generaldirektör Johan Carlson den 2 mars beskrev utsikten om 10.000-15.000 insjuknade i Sverige som ett värsta fall-scenario. Detta var i mina ögon en uppenbart orimlig bedömning, men jag valde att hålla öppet för att Carlson menade något annat än det jag tyckte mig höra.

Ytterligare bekymmersam fann jag FHM:s rapport i slutet av mars om skattat behov av slutenvårdsplatser. Jag och några kollegor kämpade hårt med att tolka den ytterst knapphändiga informationen i rapporten, och en del frågetecken lyckades vi räta ut, men jag kände ett kvardröjande obehag inför rapportens påstående att de "modellerar ingen asymptomatisk smitta, bara rapporterade fall".¹ Vad är det de säger? Hur i hela himmelens namn skall man kunna göra vettiga prediktioner av det kommande behovet av vårdplatser om ens modeller överhuvudtaget inte befattar sig med smittans totala utbredning i samhället? En modell som inte tar med något i sammanhanget så fundamentalt kan väl knappt ens kallas modell, utan är väl mer att betrakta som en höftning eller en kurvanpassning? Så kanske borde inte deras påstående tas bokstavligt? Jag blev inte klok på detta.

När P1:s Vetenskapsradion den 7 april sände ett reportage om arbetet på FHM fick vi höra analyschefen Lisa Brouwers ganska tydligt bekräfta och motivera det påstående i vårdplatsbehovsrapporten som jag funnit så svårsmält och underligt. På en fråga om den kritik som riktats mot FHM för att de inte beaktar aktuell spjutspetsforskning kring epidemimodellering, som den från Imperial College,² svarade hon så här, med start cirka 3:20 in i programmet:

Vi har ganska tidigt gjort bedömningen att [vi inte vill] använda de dynamiska modellerna, som motsvarar de som Imperial College och andra har publicerat, utan att ha kunskap om hur stor andel till exempel som blir smittade utan att få symptom, och huruvida de som blir smittade utan att få symptom, huruvida de smittar andra i sin tur: att stoppa in sådana antaganden i en modell har vi valt att inte göra. Vi tycker inte det är meningsfullt, vi tycker inte det är bra att göra den typen av övningar innan kunskapen blir bättre. För det ger resultat som kan leda till felaktiga beslut.

Det är förvisso sant att exempelvis andelen asymptomatiskt smittade är en höggradigt okänd parameter, och det är likaledes sant att om vi naivt kör en modell med ett felaktigt värde på en sådan parameter så riskerar vi att få ett vilseledande svar, vilket i sin tur kan leda till dåliga beslut. Men detta problem försvinner inte av att man använder en mer primitiv modell som inte explicit inbegriper den felande kvantiteten.³ Att göra så är enligt min mening att sopa problemet med osäkerheten i (i detta fall) andelen asymptomatiskt smittade under mattan. Ett mycket bättre förfarande vore att prova den mer avancerade modellen, där den okända parametern (eller parametrarna) explicit finns med, för en uppsättning olika parametervärden, valda inom ett brett intervall men ändå inom rimlighetens ramar (eller ännu hellre valda enligt en välgenomtänkt Bayesiansk a priori-fördelning för parametern ifråga). Detta skulle ge ett spektrum av olika utfall när man kör modellen, och om modellen är bra ger detta spektrum en fingervisning inte bara om hur stort vårdplatsbehovet (eller vad det nu är man eftersöker) kan tänkas bli, utan också om hur stor osäkherheten är.

Intrycket jag får (men som jag alltjämt hoppas är felaktigt, och jag vill väldigt gärna bli överbevisad om detta) är att epidemiologerna på FHM inte begriper det här, och att det får dem att avstå från att ta hjälp av den bästa cutting edge-kunskap om modellering av covid-19 som finns där ute. Risken finns att detta får dem att göra sämre bedömningar och gå ut med sämre rekommendationer än de annars skulle ha gjort.

Fotnoter

1) En nyare version av rapporten finns här, och den förbryllande formuleingen finns kvar.

2) Besläktad modellering, men specifikt för Sverige, finns i ett aktuellt arbete av Jocim Rocklövs grupp i Umeå.

3) Brusselaers m.fl. inskärpte samma poäng i SvD igår.