Till flockimmunitetsstrategins försvar (tro det eller ej!)

Covid-19-pandemin är en global katastrof av stora mått, men personligen har jag kommit väldigt lindrigt undan. Jag har haft turen (a) att inte förlora några anhöriga eller nära vänner i virusets käftar, och (b) att tillhöra den priviligierade kategori som lätt kunnat ställa om sitt arbete till att utföras på distans och i övrigt inrätta pandemilivet på ett bekvämt sätt.

Om jag ändå skall orda något om de obehag jag trots allt haft, så har det värsta helt klart varit den oro jag i perioder känt för riskgruppstillhöriga personer jag bryr mig om, och för hur samhället som helhet skall klara pandemin. Det näst värsta är den anstöt och i vissa fall rentav vrede jag väckt hos en del andra när jag understått mig att kritiskt kommentera hur den svenska Folkhälsomyndigheten (FHM) och statsepidemiolog Anders Tegnell hanterat virusets framfart. Det är långt ifrån första gången jag väcker sådana reaktioner, men den avgörande skillnaden mot tidigare är att reaktionerna denna gång kommit inte bara från (typ) skogstokiga klimatförnekare och kreationister i internets undervegetation, utan även från personer jag tycker om och respekterar intellektuellt. Det har varit jobbigt. Ändå har jag framhärdat, då jag dels anser coronafrågan viktig, dels föröker leva så gott jag kan enligt slagordet "speak the truth, even if your voice trembles". Nu senast idag, på Göteborgs-Postens debattsida.

Min GP-artikel kommer otvivelaktigt att väcka nya bestörta reaktioner, i synnerhet som jag insisterar på min tolkning av skeendena i Sverige våren 2020 som att FHM i mars det året anammade en flockimmunitetsstrategi. Vissa debattörer både då och senare som tagit detta f-ord i sin mun har tänkt på strategin i termer av att "kallblodigt låta folk dö i den utopiska framtida flockimmunitetens tjänst",¹ och sett FHM:s agerande som ondskefullt, vilket förståeligt nog väckt arga motreaktioner. Men det är inte alls så jag tänker på saken. Låt mig förklara:

Den vanligaste invändningen mot f-ordet är att det från FHM:s sida inte handlar om någon strategi, utan att de helt enkelt bedömt att

det är orealistiskt² att få stopp på smittspridningen med mindre än att så stor del av befolkningen nåtts av smittan att flockimmunitet uppnåtts.

Låt oss kalla denna bedömning B. Vad FHM gör, hävdar man, är helt enkelt att rätta mun efter den matsäck som bedömningen B utgör. Jag håller med om det, men låt oss titta närmare på vad det innebär.

Att hävda att människoliv aldrig får vägas mot pengar, och att smittspridningen behöver hejdas till (bokstavligen) varje pris är naivt och orimligt, och ett motsvarande tänkande inom (säg) trafiksäkerhet skulle föra med sig ett tak för hastighetsbegränsningar på 10 km/h (eller vad som nu skulle krävas för att få ned trafikdöden till noll). Vilka åtgärder som sätts in mot smittspridningen är därför alltid en avvägning mellan den önskade dämpande effekt på smittspridningen som åtgärden väntas ha, och de eventuella negativa effekter på annat som är att vänta. När det gäller befarade negativa hälsoeffekter av exempelvis skolstängningar är detta en tydlig del av FHM:s uppdrag, då de har att se till folkhälsan som helhet och inte bara covidsmittan, men i avvägningen behöver också ingå samhällets ekonomiska kostnader i övrigt.

Låt oss nu tänka oss, en smula förenklat men för konkretionens skull, att FHM överväger någon social distanseringsåtgärd som i ett tvåmånadersperspektiv skulle rädda 100 000 personer från att nås av smittan. Hur skall man då betrakta denna effekt på smittspridningen i ovanstående avvägning? Det beror på hur man ställer sig till bedömning B. Om man inte accepterar bedömning B, utan tvärtom tror att det är möjligt att kväsa smittan utan att flockimmunitet uppnåtts, kan det vara naturligt att tänka på den i termer som

100 000 färre personer smittas, punkt slut. (A1)

Om man däremot godtar bedömning B är det rimligare att tänka på den i termer av

100 000 färre personer smittas under den kommande tvåmånadersperioden, mot att 100 000 fler smittas under den 12-månadersperiod³ som därefter följer. (A2)

Värdet av (A2) är givetvis lägre än (A1),⁴ och därför kommer avvägningen mot andra effekter av de övervägda åtgärderna i de flesta fall att resultera i att en lägre åtgärdsnivå bedöms som optimal under antagande (A2) än under (A1). Det är detta bruk av (A2) i avvägningen, och de lägre åtgärdsnivåer som därmed följer, som jag betecknar med ordet flockimmunitetsstrategi.

Och märk väl: om man gjort bedömning B och har tillräckligt goda skäl att anse den riktig, så anser jag att det vore vansinne att begagna sig av (A1) istället för (A2) i sina avvägningar. Givet bedömning B är en flockimmunitetsstrategi det enda raka.

Ovanstående klargörande av vad jag menar hoppas jag skall dämpa upprördheten kring mitt (uppenbart sanna) påstående om att FHM i mars 2020 beslöt sig för en flockimmunitetsstrategi.

Men hur skall vi värdera FHM:s agerande i mars 2020? Hur klok var deras bedömning B? Bedömningen kan anses falsifierad i och med den snabba utvecklingen och utrullningen av vacciner, men detta kom ju (för så gott som oss alla) som en stor överraskning, och det vore orättvist mot FHM att i efterhand begära att de skulle ha förutsett detta.

Det som ändå gör mig kritisk är hur snabbt de låste sig fast vid bedömning B och flockimmunitetsstrategin i ett läge då de i hög grad (precis som alla andra) famlade i mörkret beträffande virusets spridnings- och skadlighetsegenskaper. Deras våghalsiga val kunde mycket väl ha stått oss mycket dyrare (i termer av i onödan förlorade människoliv) än det faktiskt gjorde. Olika värden på virusets centrala parametrar ger helt olika svar på vad som är rätt strategi,⁵ och jag är övertygad om att ett klokt och försiktighetsbaserat drag i början av mars 2020 hade varit att sätta in betydligt snabbare och skarpare åtgärder,⁶ i avvaktan på ett snabbt förbättrande kunskapsläge och eventuell senare övergång till flockimmunitetsstrategi.

Fotnoter

1) Detta är en korrekt återgivning av en tankefigur som förekommit, men inte något autentiskt citat av någon specifik person; likväl använder jag citattecken för att på så vis bidra till att tydliggöra att ståndpunkten inte är min egen.

2) Vad som bedöms orealistiskt är här knappast något absolut begrepp, utan relativt vissa premisser, som t.ex. kan handla om att det inte kan komma på fråga att bryta mot svensk grundlag och andra principer för vårt samhällsbygge genom att efter kinesisk förebild med våld eller hot om våld stänga in folk i deras bostäder. Mer allmänt är gränsen flytande mellan att göra bedömning B som ett sakligt konstaterande och som ett ställningstagande om att vissa pandemibekämpningsstrategier inte är önskvärda.

3) Eller vilken tidsrymd man nu ränkar kommer att krävas innan flockimmunitet uppnåtts.

4) Värdet är dock inte noll, då de 100 000 smittotillfällena skjuts till en framtid då vi kan räkna med att läkekonsten gått framåt vad beträffar förmåga att bota sjukdomen, eller ett tillfälle då sjukvården är mindre överlastad. Det sistnämnda representerar precis det platta ut kurvan-tänkande som diskuterades så flitigt våren 2020.

5) För att ge två extra tydliga exempel som ligger utanför vad som rimligtvis hade kunnat gälla för covid-19 givet vad vi visste då (men som ligger helt inom det realistiskas ram för vad som kan drabba oss i nästa stora pandemi, 2025 eller 2040 eller när det nu blir): För ett virus med R₀=1.3 och en IFR (dödlighet) på 75% skulle vägen mot flockimmunitet innebära både massdöd och risk för samhälleligt sammanbrott, medan en snabb kväsning av viruset vore både möjlig och nödvändig. Om istället R₀=10 och IFR=0.001% samt i övrigt nästan uteslutande milda symptom finns ingen anledning och knappt ens någon möjlighet till något annat än att låta viruset svepa genom befolkningen intill dess flockimmunitet uppnåts.

6) Detta är inte ens någon efterhandskonstruktion från min sida. Den 11 mars 2020 var jag, som ett uttryck för lätt desperation över FHM:s tröghet, medundertecknare på en artikel i SvD där vi manade folk till mer långtgående försiktighet än vad FHM vid samma tidpunkt rekommenderade.